本文所选取的研究人群为在威尔斯亲王医院接受治疗并被确诊为SARS的患者,而且这些患者被排除既往血液病史。SARS的诊断参照美国CDC标准:发烧(体温>38℃)、胸片及胸腔计算机断层扫描显示有肺硬化征象、伴或不伴有呼吸道症状、和SARS确诊患者有密切接触史。最后通过分离患者体内的病毒,感染恒河胎猴肾细胞并在丙酮中固定,通过间接免疫荧光分析以检测病毒的血清学反应。
血液学研究包括全血细胞计数和凝血功能检查(凝血素时间,部分促凝血酶原激酶时间和国际化标准比值)。每天收集研究这些变量,直到患者的体温已经连续3天正常为止,并对出院患者进行随访。对于部分患者,运用Multi TEST试剂盒作免疫显型分析,使用流式血细胞计数获得患者外周血的淋巴细胞系列资料。对一些死于SARS的患者,进行尸检分析。
作者对所研究对象的统计学、临床和实验室资料进行收集整理并作出分析。结果如下:2003年3月11日到3月29日间,在香港威尔斯亲王医院共诊断有160例SARS患者。其中过滤了3例SARS患者:2例患者有过全血细胞减少症病史,1例患者有过系统性红斑狼疮病史。分析显示,有138例患者血清抗体在恢复期的滴度高于急性期4倍以上;其余19例患者的恢复期血清没有收集到,其中6例检测到冠状病毒阳性。在157例确诊患者中男性占64名,女性93名,全部是中国人。平均年龄为38.5岁(在20-83岁之间),平均病程为26天(在4-38天之间)。所有患者都接受过广谱抗生素,以及利巴韦林和氢化波尼松治疗。对呼吸困难或胸片显示有渐进性肺实变的患者中还静脉大剂量注射了甲基强的松龙。
白细胞:在SARS病程的第1周有100名患者(64%)出现短暂性的淋巴细胞减少症(淋巴细胞计数<4X109/L〉,其中96例患者(61%)在病程的第2周和第3周发展为淋巴细胞增多症(淋巴细胞>11X09/L)。
中性白细胞:4例患者(2.5%)出现有短暂性的中性白细胞减少症(中性白细胞计数<0.5X09/L),持续1到2天;值得注意的是129例患者(82%)出现中性白细胞增多症(中性白细胞计数>7.5X09/L)。单变量分析显示,出现中性白细胞增多症多和患者有并发细菌感染有关。这些感染大都是院内获得性肺炎或脓血症。
淋巴细胞:有153名患者(98%)在其病程中出现淋巴细胞减少症(淋巴细胞计数<1 000/mm3)。大多数患者在发病开始时淋巴细胞计数正常,渐进性淋巴细胞减少发生在病程的早期,一般在病程的第2周,淋巴细胞计数达最低。通常在病程的第3周淋巴细胞计数恢复正常,但是统计显示大约30%的患者在SARS病程的第5周淋巴细胞计数仍低于正常。研究人员分析了31例患者的外周血淋巴细胞,结果显示,CD4和CD8细胞的平均计数分别为286.7细胞/μl(正常值范围为410-1590细胞/μl)、242.2细胞/μl(正常值范围为62-559细胞/μl)。大都数患者在病程的早期CD4和CD8细胞计数就已经减少,在病程的5-14天达到最低,随后细胞计数逐渐恢复正常。有5名患者在病程的第1周却有CD4和CD8细胞计数的增加,随后细胞计数回落。CD4和CD8细胞的比值在正常范围内。B淋巴细胞在外周血中的平均计数为151.3细胞/μl(正常值范围为90-660细胞/μl)并保持稳定。
血小板:87名患者(55%)在他们的病程中出现血小板减少症(血小板计数<140 000/ mm3)。其中大多数患者的血小板计数只有轻微的减少,仅有3名患者(2%)的血小板计数低于50 000/mm3 。大多数患者的血小板计数在疾病的早期是正常的,渐进性血小板减少和达到最低都是发生在病程的第1周。血小板减少症具有自限性的,在病程的第4周恢复正常。临床上没有患者出现严重出血症状,没有患者需要输血小板。有77名患者(49%)出现反应性血小板增加(血小板计数≥400 000/ mm3),其高峰一般在17天(6到31天不等),仅有一例患者的血小板计数高于1 000 000/ mm3,但该患者没有出现血栓栓塞。
血红蛋白:由于1名患者患β地中海贫血,2名患缺铁性贫血,还有1名患酒精肝,这4名患者的血红蛋白范围在95g/l到105g/l之间,除此之外,其他患者血红蛋白含量均正常。在SARS患者接受利巴韦林治疗后两个星期,有95名患者(61%)的血红蛋白含量比治疗前下降超过20g/l,44名患者(28%)下降超过30g/l。患者中没有发现明显的出血现象,也没有患者需要输血或因为血红蛋白的下降而停止利巴韦林治疗。在上述95名患者中,57名患者有红血球融解征象(胆红素升高>20μmol/l或(和)网织红细胞计数>1%)。没有发现明显与免疫相关的红血球融解征象,所有患者在利巴韦林治疗停止后,血红蛋白的浓度逐渐恢复。
血凝功能:在上述157例SARS患者中又排除了4例相关病人,其中3例已经植有人工心脏瓣膜,1例有心室颤动,这4例患者都有长期服用杀鼠灵病史。在剩下153例患者中,96例患者(63%)在其病程中出现活化的部分促凝血原酶原激酶时间延长,凝血素时间正常。活化的部分促凝血原酶原激酶时间延长范围在40.1秒到68.1秒之间,主要发生在病程的开始2周。研究没有发现患者有静脉栓塞或其它的凝血异常,患者也不需要输血或用凝血因子治疗。血凝功能的异常是自限性的,所有患者在病程的第4周部分促凝血原酶原激酶时间已恢复正常。52例患者(34%)在总病程中凝血功能均正常。由于明显的凝血素时间延长、部分促凝血原酶原激酶时间延长及血小板减少症等,4例患者(2.5%)出现弥散性血管内凝血。研究中有1例患者发生呼吸衰竭,需要机械通气,另3例患者分别伴有多器官衰竭和混合细菌感染,最后死于呼吸衰竭。
SARS重症患者和死亡病人的相关因素:单变量分析显示血小板减少症和中性白细胞增加和重症及死亡病例相关;多变量分析显示,高龄和患者乳酸脱氢酶浓度增高、淋巴细胞(CD4和CD8)计数减少和SARS患者病情的恶化有关。
小结:淋巴细胞特别是T淋巴细胞(CD4和CD8)在SARS病程早期的减少,和SARS病情的恶化密切相关。血小板减少症、中性白细胞增多症和暂时性的部分促凝血原酶原激酶时间延长都是在病程中经常出现的。对这些血液系统表现的进一步研究有助于对SARS的认识。