《2000 年心肺复苏和心血管急救国际指南》( Guidelines2000 for CPR & ECC ,International consensus on science) 是当前国内外急诊科、临床科室及急救中心、社区医疗、院外军警医疗单位十分重视的一部具有行业规范、高水平的学术和可操作性的经典之作。
2000 年9 月,该国际指南在美国圣地亚哥举行全球发布会。学术大会期间,美国心脏协会(AHA) 领导人授权特邀前来参会的笔者负责该指南在中国的翻译等事宜,并希望尽快出版。笔者回国后,会同《中国循环杂志》常务副总编钱方毅教授以及306 医院金真、张建中、高铁山、王晓飞、王爱红、刘英淇、费军、郑成中、黄英武、敬华、萧帅真,北京大学人民医院的楼滨城、朱继红、李佳、余剑波、阎明珠、林楠、于泓、黄爱梅;北京军医学院的高伟、赵威,北京红十字会的金辉,首都医科大学的韩恩海,中国健康教育所的郑伯承等专家,共同完成了指南的翻译工作。
遵照美国心脏协会(AHA) 对中文译作与原书完全保持一致等要求,在全书译完后送美国心脏协会后又反复修改,通过审定后送国内正式出版社出版。
现将指南的背景及部分内容刊登于下,以供同行们在阅读原作、中文译作时参考。
1 心肺复苏(CPR) 、心血管急救( ECC) 国际指南概况
1.1.1 新指南特征 新指南是以科学和遵循“循征医学”为准则而予制定,保证了科学性和准确性,也兼顾了可能导致的影响。指南取得了国际科学界的认同,进行了反复的评估,所做出的关于CPR 的结论性意见具有可比性和建设性。心脏急救范围从心脏骤停前发展到心脏复跳、脉博恢复后,是十分重要的。新指南强调了社区是心血管急救最重要的场所, “第1 目击者”即现场救护人是最重要的参加者,早期启动急救医疗系统( EMS) 以及早期心脏除颤AED 使用的重要性。
1.1.2 CPR 的背景 1958 年美国Peter Safar 和Elam 等人通过研究助产士怎样运用口对口呼吸来复苏新生儿,又重新发展了这项技术,确认了口对口呼吸远比此前运用的“压式”人工呼吸如俯卧背式人工呼吸法为好。Safar 在欧美各地作学术报告时认为,采用口对口吹气式人工呼吸,是复苏医学领域里一场革命性的进展。1960 年, Kouwenhoven 等人观察到用力在胸外挤压可产生相当可观的心输出量。他们通过对一系列麻醉剂引起的心脏骤停的观察,确认了单独的胸外挤压可以维持血液循环。现代的口对口吹气式的人工呼吸和胸外心脏挤术,即现代的心肺复苏(Cardiopulmonary resuscitation ,CPR) 就这样产生了。口对口吹气、胸外心脏挤压联合应用在相隔不到2年的时间里先后出现,奠定了现代CPR 这门古老但却是十分年轻的复苏医学的基础。Safar 确认了这种联合技术,并且大力宣传普及。而正在此际,挪威商人据此生产了复苏模型,为CPR 的广泛普及推波助澜。
1.1.3 由CPR 发展至生存链(Chain of survival) CPR 的问世,尤其是这种复苏技术的简单易行,“所需的一切只是一双手”,而它却能挽救垂危濒死患者,所以这种技术在欧美各国,以及近30 多年来在我国,世界各地很受欢迎。在2 亿多人口的美国,20 世纪末CPR 受训(包括复训) 人数已达7 000万人。但是,在实施CPR 尤在评估CPR 中,专家们发现,挽救濒死者不仅仅是依靠CPR 可提高抢救成功率,还有一些因素在起着重要作用。1992 年10 月, 美国心脏协会(AmericanHeart Association ,AHA) 在权威的美国医学杂志(JAMA) 发表了“生存链”这一现代急救的重大观念和技术。所谓“生存链”(Chain of survival ,又可译成生命链或生命之链) ,是指对在医院外环境中突发危重患者,采取的一个系列有序的救护措施,挽救生命的链。专家们认为,从院外急救到医院救治,这一系列的步骤,其中任何一步被延误或梗阻,抢救不能成功,生命可能因此丧失或病情加重。这个链得以存在,必须具备下列条件: (1) 具有院外专业急救机构及健全的急救网络; (2) 城镇应答呼救的专业通讯指挥机构;(3) 公众较高的急救意识及具备基本的急救知识技能。生存链是由4 个环组成,环环相扣,紧密相连。生存链第1环称早期通路,现在已改称为早期急救医疗服务系统(EMS) 。这是指路人、巡警、同事、家属⋯⋯,即“第1目击者”在场发现垂危患者,应立即向专业急救或就近担负院外急救任务的部门报告,这样可迅速派出救护力量及时到达现场。第2环称早期心肺复苏。即使该城市、社区的急救网络健全,救护车到达现场总需要一个时间,最快时间也需4 分钟,笔者将此时间称为“L”时间,已得到国内外同行认可。“L”是生命悠关的时间,无论是心脏性猝死或其他原因造成循环骤停者,还是严重创伤等患者,4 分钟内的及时心脏除颤、CPR和其他紧急医疗措施,是抢救取得成功的最佳时间。所以在专业急救人员尚未抵达,现场人员对垂危患者早期实施CPR(以及其他紧急医学处理) 至关重要。第3 环称早期心脏除颤。在广泛普及并于现场实施CPR 中发现,可提高抢救成功率的至关重要措施是尽早进行心脏除颤。因为CPR 对于早期致死的心室纤颤可以延缓、延长,但却无明显的救治作用,而10 多分钟后专业人员赶来使用心脏除颤器除颤,往往为时已晚。大量的实践和研究报告指出,早1分钟实施心脏除颤,其成功率可提高8 %～10 % ,如迟在15 分钟后实施,则抢救几乎不能成功。自动体外心脏除颤器(AED) 是进行早期除颤的简便易学、效果可靠的仪器,现已被大力推荐并迅速普及。不仅救护车、巡逻车、消防车,乃至时任美国总统克林顿于2000 年5 月在国会呼吁建议公共场所配置并普及AED装备、技术。生存链第4 环称早期高级生命支持。该环是指专业急救人员迅速到达现场,对患者实施心脏除颤、有效的通气下的人工呼吸、应用药物等医学处理,使患者获得进一步可靠的救治。生存链提出,使CPR 由单纯的复苏技术,溶入了以社会社区为背景的实用的现场抢救领域,使濒死患者的救治得到了综合保障。
1.1.4 学习应用新指南 新指南不仅仅是美国心脏协会和欧洲复苏学会在以前推荐的心肺复苏、心血管急救的更新版,也是当今世界上第1 套严格的、依据充分的复苏标准。这套标准并不是一个单纯的美国标准,它蕴含着大量非美籍专家包括我们中国专家在内的心血。新标准中推荐了过去标准中未包括的药物、器材、治疗措施,在专家学者、经验人士的严格把关下,也从新评估、肯定、否定了旧标准的某些东西。因为这个指南,修订了先前由AHA 发表的CPR、ECC 推荐(在1979、1980、1996、1988 年) 和复苏协会相似的推荐(1992、1996、1998 年) ,而规模空前的2000 年新指南的发布,是世界首次为了制定实施国际复苏指导标准而举行的会议;同样,得到各国专家的热烈参与与高度重视。
2 基础生命支持(BLS) 中的心脏除颤技术传统的基础生命支持(BLS) 主要是以心肺复苏为基本内容,多以现场“第1 目击者”采用徒手的人工呼吸、胸外心脏挤压,这些方法不需要器械帮助立即进行。自从提出“生存链”这一应用于社区、现场、民众可参与的急救新观念后,BLS受到冲击。而此次新指南中,则将早期使用心脏除颤技术已堂而皇之地进入了BLS 中。新指南对“生存链”(Chain of surviral) 之重视和强调,自1992 年至今初衷未变,笔者在2000 年2 月达拉斯召开的讨论定稿会上,更感受到这将是新世纪复苏医学革命之核心。因为在以心肺复苏(CPR) 实施40 年、社会大层面普及之今天,欲获取可能的最高的生存率,只有尽力实施下列操作: (1) 重视早期警戒信号; (2) EMS 积极行动; (3) 基础生命支持; (4)除颤; (5) 开放气道和保证通气; (6) 静脉介入治疗。上述引文是直译自新指南原书,尽管文中的(3) (4) (5) 可以合并在一处,但分列更强调后两者之重要,尤其是除颤。早期除颤已成为现代、新世纪复苏医学的精髓,已成为新的基础生命支持———BLS 的核心技术。
2.1.1 心脏除颤器的发展 世界上第1 例使用心脏除颤是1744 年在3 岁小女孩外伤心脏骤停时的“电冲击”胸壁获得成功。1947 年鲍克医生(Beek) 等又试用电击于濒死者获成功后的简单电除颤器。1956 年朱尔医生(Zoll) 等在此基础上作了重大改进,应用高压直流电容器获得可控的储存电量,然后用2 个放置在患者胸壁上的电极板,向患者释放一定焦耳的电能,达到了不开胸而消除心室纤颤的目的,从而牢固地奠定了心脏除颤器的治疗心室纤颤的临床基础。随着现代电子技术的进步和临床医学发展的需要,由20世纪60 年代以来的40 年间,除颤器技术有了重大的发展和广泛的使用,成为医院、诊所必不可少重要的急救装备。这是由于在20 世纪70 年代中后期,除颤器在发达国家淘汰了交流除颤器,直流除颤器的优点是显见的,不需用电源、轻巧方便地使用于各种现场,更因直接脉冲对心脏的有害作用远比交流脉冲小等迅速地普及了直流除颤器。20 世纪80 年代中期影响到我国,使除颤器的应用在全球基本普及。但是,除颤器的使用毕竟是需要医生操作。在紧急的现场,医生和除颤的两个条件必须具备,缺一不可,否则,要及早地,也就是说在最有效的时间内使用它,就成为空话。所以,自动体外除颤器(AED) 在20 世纪80 年代后期、90 年代早期在欧美国家的出现、应用,为大大地提前在现场使用提供了物质保证。
2.1.2 电除颤的生理学基础 心脏的起博点是窦房结。在正常生理情况下,由窦房结控制心脏的跳动节律和频率。窦房结位于上腔静脉和右心房交界所构成的沟中,在心外膜深面,呈半月形,在成人,窦房结内每分钟产生60～100 次可传播的动作电位,它的兴奋性最高。随之,沿着固定的路线房室结、房室束传入心室,心室内浦肯野氏纤维起搏细胞就能在心室中引起可传播的动作电位。它的内在节律率通常为25～40 次/ min ,虽然在心室中有大量起搏功能。
当心脏发生了心室纤维性颤动———心室纤颤(VF) 时,正常的心室收缩消失了,取而代之的是杂乱无章快速颤动,使心室排血量迅速锐减很快无血可排,心室没有收缩能力而陷入蠕动无效状态,患者处于循环中断。
针对蠕动的收缩———纤颤,即心肌在作无效活动的状态,使用“电冲击”即除颤,就是用一次固定于极短暂的瞬间强大电流通过心脏,使全部心肌瞬间同时除极化,消除纤颤,从而使具有自律性的窦房结重新发放冲动来控制心脏,使心脏恢复节律性收缩。
无论是理论还是实践,充分证明了电除颤对心室纤颤的消除、启动心脏正常博动是十分有效的,是除颤药物等其他救治措施无法相比的。关键是实施除颤的时间,即越早越好,当然发生纤颤的原因同样是十分重要的。一个长期慢性患者陷入生命最后阶段,或心脏本身病变已十分严重,心脏处在心室纤颤状态,除颤效果当然不佳。新的指导标准对此也作了明确的表示,CPR 及除颤等抢救技术主要是对猝死者,不要不加区分地实施这些抢救措施。
2.1.3 CPR 不能代替心脏除颤 长期以来,人们对于CPR 寄于过高的不切实际的希望,认为只要尽早实施,CPR 就能抢救濒死者。李宗浩教授在新指南发布前夕,于2000 年2 月达拉斯定稿会上与CPR 创始人Safar 教授作了谈话。两人意见是一致的:CPR 是应予充分肯定的,早期心脏除颤从某种意义讲也是CPR 的发展。
本文无须赘述CPR 的主要机制及作用,简言之,它对恢复呼吸、循环作用上是肯定的,但对心室纤颤的心脏是无力除颤恢复正常心律。当然,CPR 对于延缓室颤的发生,发生后延长室颤的时间,为除颤发挥有效的作用是不容置疑的。新指南进一步强调CPR 及除颤尽可能早地采用,两者相得益彰。
2.1.4 “模糊了”基础的生命支持(BLS) 的概念 无论是本文的题目及新指南,对传统的PCR 分为两个层次,即为民众现场使用的基础生命支持BLS;为专业急救人员、医院急诊科使用的高级生命支持ACLE ,这两者似乎使人模糊了。在BLS中提出了使用心脏除颤。因为心脏除颤,在既往不仅文献资料中均属于ACLS;即使在实际操作中,欧美专业急救机构,只有急救医生Paramedic 才有权获准使用心脏除颤定为专业高级抢救,而急救技士EMT则没有资格使用除颤。
这种模糊确实是客观存在近几年的事实。因为自从1992 年生存链的提出,4 个早期是早期心脏除颤的列入,矛盾已很明显。此次新指南则是明确了除颤应是BLS ,这不仅正视这个事实而且导向人们重视并去实践这一事实。因为大量的资料充分证明,如果在等待专业人员赶到现场,或患者送到医院急诊科后再去进行除颤,则除颤效果极差,12～15分钟后进行除颤效果几乎等于“零”。如能早期,在现场实施BLS 时使用除颤,则效果卓著!
我们与国际急救界同事们早已达成共识,并在AHA 1997年《高级心脏救命术》中对此已作了很好的阐述,复苏术是持续的。高级生命支持ACLS 只是基础生命支持BLS 的另一端。BLS 或者说CPR 是尝试帮助患者中断的呼吸循环功能的恢复———打开呼吸道、给于足够氧气,以及胸外心脏挤压,将含氧气的血液输送到重要器官。ACLS 则衔接BLS ,以使其达到恢复自主呼吸循环。传统上认为ACLS 包括电击除颤、气管插管、静脉给药等专业人员进行的救治,然而现在则因有自动体外除颤器在现场及早使用,未进入气管的侵袭性呼吸道及经舌下或气管给药,这使得传统的ACLS 定义已经模糊。这个模糊使急救得以更加普及更加迅速地进入现场,是进步,是垂危濒死者获救的福音。新指南希望不仅仅院外、社区急救医务人员及有关人员,院内急诊科室员也要认真学习BLS ,若没有接受过并获得考试通过的BLS ,就无法进行ACLS。而除颤技术尤其使用在专业人员看来简单的自动体外心脏除颤器AED ,则是最为重要、关键的。
