[关键词] 固体光气; 急性中毒; 突发事件; 急
救; 管理与管理
重大公共卫生突发事件的发生预见性差、来势凶猛、起因复杂、死亡率高,严重威胁人民群众的生命安全,直接影响社会和谐稳定和经济发展,而综合性医院及时组织人力和物力进行有效的医疗急救是应急处理成功的关键[1~4]。我院是浙江省的三甲综合性医院,急诊科是浙南闽北地区危重病急救中心,急诊量达10~11万人次/年,承担着本地区重大突发事件医疗急救任务,在重大突发事件医疗急救中发挥着重要作用,已经取得了较好的经验[5]。2006-03-26温州龙湾区某化工厂发生一起因生产固体光气(俗称三光气)泄漏而导致24例生产工人发生群体急性中毒事件,其中造成严重肺损伤或ARDS重度中毒14例,我们医院急诊科立即启动应急抢救预案,组织有效的救治,住院时间2~17(9·4±5·4)d内所有患者康复出院,现将该重大公共卫生突发事件的医疗急救及组织管理情况报道如下。
1 临床资料
2006-03-26下午5时许,某化工厂生产三光气设备故障,发生气体泄漏, 24例生产工人及管理人员吸入该气体导致急性中毒,男性23例,女性1例,年龄24~54(35±9·3)岁, 24例在接触后3~6 h内就诊。入院时临床主要表现为咽痛、咳嗽、胸闷、恶心、头晕及呼吸费力等,其中8例患者呼吸频率20~36次/min, 10例患者肺部可及湿啰音。所有患者均予检查血常规及血气分析, 14例白细胞>10×109/L,中性粒细胞>70%。血气分析结果9例患者存在不同程度的低氧血症,并且对所有患者24 h内进行了血气分析复查。根据中华人民共和国卫生部GBZ 29-2002《职业性光气中毒诊断标准》,刺激反应6例,轻度中毒8例,中度中毒2例,重度中毒8例。23例患者进行胸部X线检查, 1例患者进行胸部CT检查表现为两肺表现弥漫性肺泡性肺水肿。
2 大批患者病情演变及治疗经过
所有患者均更衣,体表用清水或者肥皂水冲洗,保持安静、休息、合理氧疗,主要予鼻导管或者面罩给氧。根据病情轻重分级,分别给予不同剂量的甲强龙注射液,并给予布地奈得雾化吸入。联合乌司他丁等防治肺水肿。同时严格控制补液量,适当补充胶体、利尿。适当抗炎,保护胃黏膜,支持对症治疗。所有患者给予初步处理后留院观察或住院治疗,对低氧血症或咳嗽胸闷症状明显的14例患者24 h内复查胸部CT, 13例患者复查胸部CT,提示肺部损伤加重,其中9例患者表现为两肺弥漫性肺泡性肺水肿。8例患者入院后7~24 h内,胸闷、呼吸费力症状加重,缺氧无法改善,进行BiIPAP无创辅助通气,另1例患者入院3 h后出现ARDS及休克等,经鼻气管插管后呼吸机辅助通气,同时进行肺动脉导管监测CVP和PCWP,指导临床治疗,并充分镇静,予多巴胺、阿拉明维持血压。
3 救治的组织与管理
3·1 紧急启动重大突发公共卫生事件医疗急救预案 2006-03-26晚上9时许接到求救电话说,龙湾一化工厂发生三光气泄漏,有24例发生急性中毒。三光气主要应用于医药、农药、高分子材料合成等,在一定的条件下可以分解为高毒、刺激性光气,主要毒性是对呼吸系统的损伤而发生肺水肿及急性呼吸窘迫综合征,死亡率高。急诊科值班医师在接到这一重大医疗急救电话后,立即报告急诊科主任及医院总值班到现场指挥,急诊科主任根据重大突发公共卫生事件医疗急救预案流程,立即通知在家休息的3名急诊科医师和包括1名护士长在内的5名护士紧急赶赴急诊科,准备抢救。护士长立即组织腾空抢救场地,安排临时抢救床位,准备急救设备,报告护理部、后勤总务部门负责人到现场进行协调,临时调集氧气钢瓶及增加抢救用床备用,为抢救做准备。
3·2 评估病情,分类编号,抢救有序 晚上10时许, 24例患者陆续送达急诊科,医护人员立即主动迎接,按照“气体急性中毒的急救流程”进行操作,如迅速了解、评估病情,检测生命体征,按病情危重程度进入抢救、复苏、急诊就诊等不同急救区域,并根据生命体征情况分红色(危重)和绿色(病情稳定)两类,进行按序编号,同时所有患者均予以吸氧、检查血常规及血气分析。所有24例患者给予初步处理后留院观察或住院治疗,根据患者的呼吸困难及胸部CT的检查结果,极重度中毒的1例患者立即安排住急诊重症监护室(ICU)进行。次日,医院协调下,急诊病区患者转入相关专科病房,腾空5个房间, 15张病床,贴上标签,将中重度中毒患者全部安排住院,统一病情监护治疗,便于集中管理,护士对患者及时观察病情并向医师汇报,准确执行医嘱。
6名护工听从医护人员调动,协助护送入院患者,陪同患者检查,取检查结果等,进行一条龙服务,尽量减少中间环节。根据患者数量及病种需要不断补充药品、被褥等,保证抢救工作的顺利进行。保卫科人员维持抢救现场秩序,排除一切抢救干扰,协助患者联系家属、通知单位,保管昏迷患者的物品等。
3·3 卫生行政部门十分重视,医院立即成立抢救小组,指挥协调抢救 根据重大突发公共卫生事件医疗急救预案流程,立即将这重大事件报告温州市卫生局。当晚,我们医院分管医疗的副院长组织以医务科主任及急诊科主任为抢救组长的6人抢救小组, 1位呼吸专业专家为抢救组成员,制定统一抢救方案,协调抢救,而急诊科医师和护士专门对这批患者进行分班值班负责,落实到人,始终是监护、急救的主要力量。根据患者的呼吸困难及胸部CT的检查结果,重度中毒有8例,极有可能危重患者数量还会增加,随时需要10多台人工呼吸机进行辅助通气,而我们医院所有的大部分呼吸机均在抢救其他患者,仅有2台可使用,温州市卫生局领导立即调集温州市各家医疗单位可使用的呼吸机,尤其是在抗击SARS期间预备的BPIPAP无创呼吸机8台,次日上午全部运到我院急诊科,陆续投入使用。医疗抢救小组主要成员前3d每天组织集体会诊患者,根据病情变化及时调整治疗方案,并由值班医师落实医嘱。
4 抢救治疗结果
诊断刺激反应6例患者观察48 h离院, 14例患者住院治疗,于2~5 d内病情开始改善,复查胸片或者胸部CT肺水肿吸收,血气分析提示缺氧改善, 8例诊断ALI患者早期给予BiPAP辅助通气者2~6 d脱机。另1例诊断ARDS合并休克的极危重患者, 6 d后脱机拔管,所有患者2~17 d内均治愈出院。
5 应对重大突发事件医疗急救组织管理的体会重大突发公共卫生事件的医疗急救包括对重大社会影响的治安事件、重大食物中毒、职业中毒、特大车祸及不明原因的群体性疾病等抢救,突发事件的特征是发生预见性差、来势凶猛、起因复杂、死亡率高、影响面广,严重威胁人民群众的生命安全,直接影响社会和谐稳定和经济发展,组织人力和物力进行有力、有序、有效的医疗急救是应急处理成功的关键之一。
5·1 建立突发事件医疗急救预案,时刻准备应急 我急诊科从2002起制订了规范的突发事件医疗急救预案,平时结合急诊工作制度、急救流程、急症抢救常规组织科室人员定期学习与考核,时刻准备应急。一旦接急救信息或大批患者送达急诊科后,急诊科立即启动预案,值班护士立即通知科主任、医院总值班、护士长,立即准备有关抢救器材、药品,做到抢救时职责分明,忙而不乱。院总值班协调好相关职能科室,如临床检查科室、住院处、内外科、手术室等,保证生命绿色通道通畅。如急救设备、病床等不够,向各科紧急调剂,保证急救需要。
5·2 严格的组织管理、科学合理的指挥及落实规章制度是急诊科工作的重要保障。我院急诊科形成严格的管理制度,急诊医护人员要有敬业爱岗及高度责任心,要求医护人员随时保证通讯工具通畅。因大批患者到达急诊科时易出现混乱,工作人员相对缺乏,如果接到科室有急救任务,必须以最快速度赶到科室参加抢救工作。急诊科科主任或护士长应组织、指挥、协调医疗抢救工作,医疗抢救原则按医院制度及急诊工作制度执行。急诊科的医疗抢救工作服从医务科以及医院抢救小组的指导。因此,在抢救过程中有指挥力的抢救系统是抢救实施的重要保证,行政后勤、急诊药房、检验、影像、住院病区、总务、保卫科等各科相互配合是成功抢救的基础。
5·3 我急救中心大楼是2002年建成投入使用,急救流程比较简洁、科学、合理,急救设备齐全先进,设抢救室、复苏室、ICU、急诊手术室、急诊病房、急诊检验科、急诊放射科(有CR、CT等设备)及急诊药房等。急诊科个功能室配有中心内线电话“呼叫系统”。我科配备有9台先进呼吸机、30多台床旁多参数监护仪,EICU配中央心电监护系统,开展呼吸机治疗、有创血流动力学监测、急诊纤维支气管镜和床旁超声技术、经皮气管切开、血液净化等急救技术。在急诊诊断、护理过程中,做到全面、细致、动态地观察病情,保证急救质量。先进的急救技术,及时有效的抢救措施落实是抢救成功的关键[5]。
5·4 科室定期进行模拟训练,培训在职医护人员的应急能力、业务能力,使医护人员形成较强的急诊抢救意识。对医护人员业务培训常抓不懈,要求人人掌握电击除颤、气管插管、心电图及心肺复苏术等技术,周期性培训和考核。熟练掌握各种疾病的抢救程序,同时应具备较强应变能力及抢救意识[5]。
5·5 急诊工作制度规定急诊值班医护人员接到发生紧急突发事件的通知,或重大突发事件伤员直接送达急救中心,急诊值班医师、护士应立即向急诊科科主任或护士长汇报,白天同时向医院医务科、夜间总值班汇报,必要时由科主任直接向分管院长汇报。急诊值班医师、护士在“重大突发事件医疗急救登记本”上做相应的具体记录,并签名。由于急诊值班医师、护士漏报或不报重大突发事件,造成延误医疗急救等后果,追究相关人员责任。
总结本次24例工人三光气急性中毒救治的组织与管理经验,我们认为,卫生行政部门以及医院领导的重视与协调、通讯工具的畅通与医院内各部门的密切配合等是处理突发事件医疗急救的主要因素,而急诊科医务人员对重大突发事件医疗急救的高度认识、各种应急预案和急诊制度的落实、熟练掌握各种急诊急救技术是医疗急救成功的关键。
参考文献
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