服务态度差、责任心不强和医疗水平低是引起院前急救纠纷的常见原因。除此之外尚有一些易被忽视的法律问题，正在慢慢显露，如果处理不慎，也将会导致非常严重的后果。笔者拟从法律角度对院前急救中易被忽视的一些法律问题做一简单剖析，供同行商榷。
1．对相关法律与责任的认识不足
1.1对医疗损害赔偿责任及法律适用认识不足 《医疗事故处理条例》第四十九条的规定不是医疗事故，医疗机构不承担赔偿责。但事实上不管从法学理论还是已判决的相关诉讼案件来考察，是不成立的。虽然学术界对医疗损害法律适用有不同的观点[1]，但仔细查看特别是近年来已经宣判的医疗纠纷案件，法院审理医疗诉讼案件在适用法律方面，医患关系通常都被认定为民事法律关系，在审理医疗损害、医疗缺陷案时主要适用的法律是《民法通则》、《合同法》、《消费者权益保护法》等。《医疗事故处理条例》由于是行政法规，在与上述法律矛盾时法院必然以上述法律为准。行政法规与法律不是特别法与普通法的关系，而是上位法与下位法的关系，当下位法与上位法规定矛盾时，下位法必须服从上位法。所以不管是不是医疗事故，只要存在过错和缺陷并造成损害，法院就可能按诉者的请求以违约或侵权判决医疗单位赔偿[2]。
1.2对当前我国院前急救医患关系法律属性的错误认识。西方许多发达国家的院外急救机构通常隶属于公安消防系统，救护人员多由非医务工作者经半年左右培训，考核合格后即可上岗。与美国等西方发达国家不同，我国目前的院外急救机构（急救中心等）属于医疗机构，要受执业医师法及医疗机构管理条例等法律法规的调整。虽然院前与院内在工作特性上有诸多不同，但在医患关系的法律属性上仍具有一致性，所以在我国院前急救机构与被救治者之间也是典型的医患关系，具有院内医患关系的相同属性。如果对这些认识不足，或照搬国外，必然会出现由护士或非执业医师，甚至在某些情况下由司机单独一人出车执行院外急救、转送任务的严重违法情况。
1.3对自身法定义务认识不充分 对病人病情的充分注意义务和及时提供符合救治原则的救治措施是急救医师接到病人后的主要法定义务，违反任何一个都有可能要面对病方以侵权为由而提起的诉讼，一例医务人员不坐在病人车厢，救治不及时引发的赔偿案很好地说明了这点[3]。
1.4对此要大力进行医疗法律法规培训，特别是院外急救机构的管理人员，出诊人员。培训要务实，最好请法律顾问或有法学功底者以案例的形式进行，避免教条式培训，避免做形式走过场，使受训者对医疗责任有一个全面充分直观的认识。
2.法定急救硬件配置不足
2.1卫生部医疗机构设置标准中明确规定，急救中心救护车配置按5万人口一辆，至少20辆。如果急救中心实际配置未达标准，病家致电120求救，急救中心由于救护车不够而回报。病家起诉急救中心，急救中心可以客观不能而免责，事实上法院也是这么判的[4]。但如果原告变更起诉对象，不告急救中心，结果可能就不一样。《医疗机构管理条例》第八条规定：“设置医疗机构应当符合医疗机构设置规划和医疗机构基本标准。”医疗机构管理条例细则第二十七条规定不符合《医疗机构基本标准》的登记机关不予登记。第三十七条规定医疗机构如果不符合《医疗机构基本标准》的要给予一至六个月的暂缓校验期，对于不设床位的医疗机构在暂缓校验期内不得执业，暂缓校验期满仍不能通过校验的，由登记机关注销其《医疗机构执业许可证》。因此，行使急救中心设置审批和监管权的主管行政部门可能要承担违规审批和监管不利的责任。
2.2对此主管部门应依法审批、依法监管，相应政府部门应充分认识院前急救机构的公益事业属性，它是政府的职责之一，所以在财政上应给予支持，添置足够的法定最低数量的急救设备。
3.人员配置不科学、不规范
3.1我国院前急救机构的医疗机构属性，要求其救治病人符合诊疗常规。在救治心跳呼吸骤停病人时，除基本生命支持外，还应给予相应高级生命支持 [5]。但目前我国相当一部分地方的院外急救机构仍由一名医生、一名驾驶员（没有配备护士）出车执行急救任务。医生对病人进行高级生命支持时必然中断CPR，而中断CPR违反救治原则，不中断CPR则无法实施高级生命支持；此时，经培训的司机或担架工替代医生进行基本生命支持，技术上可行，但他们救治行为的合法性存在疑问，目前我国法律还没有明确作为院外急救机构的这两类人协助医生进行相关医疗行为的合法性认定。所以在目前法律条件下，只有执业医师与执业护士才是院前急救人员中合法的救治主体。
实行“举证责任倒置”后，心电图可作为救护车到达前病人已死亡的确认证据之一。但“1医1驾”救护模式，急救医生对心跳呼吸骤停病人究竟应先做心电图还是先实施CPR存在医生自我保护与伦理道德的冲突。先做心电图不符急救原则，会导致CPR时间的延迟，不做心电图没有先行证据，有可能冒家属说是医生把病人“治死”，到诉讼时期因没有心电图举证不充分而败诉之风险。而且如果在同样救治措施不力的情况下，救护车到达前已死亡与救护车到达后死亡，所承担的法律后果差距极其巨大。
3.2医疗机构如果任用不具有相应执业资格的医生执业，造成患者损害，法院可以不考虑该医师有无过错，直接认定医疗机构过失，并要求其承担责任。医疗机构和医务人员有可能要承担相应的行政处罚和损害赔偿的民事责任，严重的医生可能还要承担刑事责任即非法行医罪。除了对法律认识原因外，目前尚有许多独立型的急救中心，由于历史原因及编制问题等，还有相当部分的出车医生没有执业资格。如果不及时解决，法律风险极大。
3.3要解决由此引发的法律隐患，首先在现有法律下，应立即中止不具备执业资格的医护人员上岗。二、增配护士，有些急救中心已经实现；三、实行“医驾合一”模式，即把医生培养成驾驶员，身兼医驾两职，以解决人力资源限制条件下现场救治的不规范；四、参照美国等发达国家，通过立法授于接受过严格培训，考核合格的救护车上的非医务人员（急救辅助人员EMP或技术员EMT，如司机）对病人进行基本生命支持的资格；五、结合院前急救特点修订完善院前急救诊疗规范，规范要符合当前实际，分清级别层次。如明确规定：对于心于心跳呼吸骤停病人，首先是基础生命支持。有条件的进行现场高级生命支持。这样既保护了院外急救机构又有利于病人的救治。
4.相关证据采集、保存不到位
4.1自2002年起医疗侵权赔偿案件医方要承担自己没有过错，病人损害与医方的行为没有因果关系的举证责任，否则医方就会因举证不能而败诉。院前医疗诉讼案件相对院内要少，加上院前急救的紧迫性、流动性，急救人员急救时在证据制作方面的注意程度就差一些。然而在急救过程中没有将有关事实制作成书证加以固定、保存，到了诉讼时必然会举证不能而败诉[6]。
4.2“签字单”是很好的书证，好多急救中心已经采用。为重复使用而预先拟定的，在订立合同时未与对方协商的条款为格式条款。“签字单”在法律上具有格式合同或格式条款属性[7]。合同法规定“对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”。所以制作签字单时必须用词准确，逻辑严密。同时，必须将病情及可能的不良预后明确以书面形式告知对方，否则患方据此而做出的决定造成损害的，医方不能免责。例“病人 拒绝救治，责任自负-----病人签字证明。”这样的格式内容，因为不能证明医方已告知病人不救治的严重不利后果，如果发生严重不良后果，病家可以“不知病情严重性所以才做出这种错误决定”即“不知情同意”为由提出抗辩，而医方却拿不出已告知相应病情与不救治的严重不良后果的证据，陷于被动，至少不能证明没有侵犯患方的知情权。所以，必须在签字单中明确相关病情的告知情况，如增加“病人病情严重，医生已向家属说明如不救治，病人随时有死亡危险”等病情及不利后果的告知内容。
4.3 “打官司”打的就是证据，证据采集的再好，需要时找不到，效果与没有采集是一样的。所以采集的证据应有专人妥善保管，应象对待急救病历一样对待已采集的证据。较好的办法是将有关书证粘附于相应的病历后面。
4.4多个相关证据的一致性问题。由一方提供，证明同一事件的两个证据发生矛盾时，该证据的证明力就明显降低，甚至被相互排斥而不具有证明力。如目前许多急救中心通讯调度系统都有接听电话的录音功能与救护车GPS定位轨迹回放，与院前急救病历一样是证明及时出车及时救治的证据材料，但最易被忽视的是这两个证据材料在时间记录上的一致性问题，通常医生记录到病历上的是自己手表的时间，而通讯调度系统记录的是电脑内计时器的时间，如果不注意校对通常会发生不一致。所以值班人员上岗后应统一校正时间，只有这样才能避免时间记录上的不一致，保证证据的一致性。除此以外，还应避免病历与“签字单”内容的不一致与矛盾。
5.知情同意与自主权主体的忽视
5.1忽视和侵犯 知情同意的权利主体是病人自己，而实践中医生常有意或无意对病人，尤其是对有自主决定能力病人的知情同意权忽视和侵犯。送不送医院、放不放弃治疗等重大的医疗决定(措施)需要病家作决定签字时，医生往往首先考虑或找到的是病人家属，让家属签署书面意见，而没有首先让病人自主作出决定。不可否认，家属代理同意在我国目前仍有它存在的合理性，如对某些病人来说可以避免因各种因素而对病人心理、情绪产生的不良影响[8]。然而在神志清醒、智力正常的成年病人没有授权委托的情况下，这么做无疑是对病人知情同意这一民事权利的侵犯。特别是有内部矛盾的家庭。所以只有当患者年幼或神志不清时，患者的监护人即法定代理人或委托代理人，才有这个权利。病人的自主权首先是病人自己或监护人，然后才是家属，或授权之人。
5.2权利冲突 当患者神志不清或年幼患者亲属的主张不同，甚至相互矛盾时按谁的主张处理，许多医务人员常常不能把握。我国的民事法律规定，只有其法定代理人或委托代理人才能代表被代理人做出意思表示。所以在处理该类病人时关键是要明确了谁是合法代理人，只有合法代理人的签字才是合法的书面意思表示，否则可能就要承担侵权责任。但当具有同等地位的权利人主张不一致时，如患儿的父母其中一人主张救治，一人拒绝甚至有书面签字责任自负时，医务人员的选择却只有一个，即积极救治，因为救治病人是医生的法定职责，这时还不存在对医生不救治承担责任的法定阻却事由。而只当拒绝者的行为妨碍到医生的救治行为时，才能出现不救治免责的法定事由。但此时应特别注意做好有关“救治因客观受阻而不能”的书证。书证制作不能的，应由不相关人员如邻居或公共权利部门如110等出面证明，以防事后举证不能。
参考文献：
【1】 赖鸿辉.医疗损害赔偿法律适用的困惑与思考[J]. 中国医院管理, 2006,9:30-31.
【2】 陈兆明,陶辉,蔡永彤. 医疗纠纷民事诉讼中适用《医疗事故处理条例》若干问题探讨[N].中山大学学报论丛，2004,24:179-180
【3】 孔维国,思仪. 中国首例状告“120”院前急救失职案[N]. 记者观察，2001，2:13-15
【4】 彭永德. 从两位教授状告南京120一案引发的思考[J]. 江苏卫生事业管理，2004,1:60-61
【5】 王一镗主编. 心肺脑复苏[M]. 上海：上海科学技术出版社，2001.4.
【6】 陆铁琳. 未用担架欠妥 三易鉴定终有果[N]. 健康报, 2005,3,2:3.
【7】 李军 对医疗同意书若干问题的思考[J] 中国医院管理，2004，1：22-23
【8】施卫星. 家属代理同意与病人自主权[J]. 医学与哲学, 1997,8:434-435.
【作者简介：杭州市急救中心 张军根、章天乔】
