【摘要】目的 探讨化学气体爆炸伤的的损伤特点及紧急救援。方法 结合我们已进行的有关研究和6次参加抢救32例化学气体爆炸伤员的紧急医疗救治体会， 引用国内外公开发表的相关论文及著作。结果 32例爆炸伤伤员共死亡3例， 其中2例严重的爆炸伤伤员死于致伤现场， 1 例伤员死于后期的严重并发症MOF。结论 化学气体爆炸伤的损伤特点是致伤因素多， 伤情伤类复杂， 外伤掩盖内脏损伤， 易漏诊误诊， 复合效应伤情互相加重， 伤情发展迅速， 治疗矛盾突出等。因此正确有效的现场紧急救治至关重要。
【关键词】化学物质; 爆炸; 救治
【Abstract】Objective To investigate the characteristics and resuscititing of chemical-burn-blast wound. Methods we utiliged our relevant research and experience for resuscititing 32 cases of blast injuries ， and the relevant international research papers. Results
【Key words】Blast injury ; Chemica-burn-blast injuries ; Rescue
镇江市是一个化工城市，也是化学毒物泄漏、化学物质爆炸等化学性灾害高发生率的地区，目前我国也面临潜在的化学恐怖威胁。系统研究化学物质爆炸致复合伤的医学应急救援和临床救治具有重要意义。化学物质爆炸很容易导致冲烧毒复合伤，而冲烧毒复合伤是所有复合伤中最严重的一种，伤情最重、最难急救[1]。我们在本文中结合已进行的有关研究和5次参加抢救32例化学气体爆炸中毒伤员的临床救治体会， 并引用国内外公开发表的相关论文及著作，探讨化学物质爆炸致化学和冲击复合伤的的损伤特点及紧急医疗救援对策。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组32例爆炸伤的资料来源于2002年1月-2007年4月间市急救中心、江苏大学附属医院和镇江市第一人民医院收治的爆炸伤病例。引起爆炸的化学气体主要为氧气、乙炔、氯气、煤气、天然气和氢气。伤员中，男31例，女1例，年龄23～57岁， 平均年龄31岁。损伤类型：冲烧毒复合伤13例，冲毒复合伤9例，多发骨折5例，冲击伤2例，烧伤2例，混合气体中毒1例。
1.2 紧急医疗救援方法
（1）接到呼救或报警后，120急救调度员立即启动突发公共卫生事件预案；(2) 消防警察立即阻断致伤因素；(3) 紧急医疗救援小组在现场立即实施医疗救援：首先通畅爆炸伤员的呼吸道，并尽快给予输氧抢救；其次迅速止血；随即开通静脉通道补液，纠正隐性低灌注及微循环障碍; (4)紧急监护下快速转运，途中适时进行对症救治：防治气胸、止痛、抗毒治疗、早期防治肺水肿和脑水肿；(5) 医院急诊室提前请整形烧伤科、骨科、脑外科等多科专家等待会诊：预防感染治疗、对于爆炸伤的特重症伤员， 需对冲击波、烧伤和中毒等因素所致的多重损伤进行兼顾和并治；（6）尽快分科或进入ICU抢救：首先强调早期实施积极地抗休克、抗中毒及纠正脑疝治疗是抢救成功的关键；其次尽快实施手术治疗，手术原则是简单、安全、快速、有效的前提下进行；应快速给予短程大剂量的山莨菪碱或东莨菪碱、地塞米松、大剂量维生素B6的联合就用。
2 结果
针对化学气体爆炸伤实施紧急医疗救援的结果是：32例伤员中共死亡3例，均为冲烧毒复合伤伤员，其中2例严重的爆炸伤伤员当场死于致伤现场，1例死于后期的严重并发症多器官功能衰竭，总病死率为9.4%。
3 讨论
爆炸伤是一种最难急救的突发性强的具有一定灾害性的外伤，其特点是难以快速诊断、难以把握救治时机。爆炸伤的紧急医学救援工作是一个完整的系统工程，需要一整套合理、高效、科学的管理方法和精干熟练的指挥管理人才，充分发挥院前急救、医院急诊、ICU和多科合作的团队协作能力，特别是急救中心的现场一线救治和应急救援专家组的技术指导作用尤为重要。
3.1 化学气体爆炸引起的损伤特点：
(1) 化学气体爆炸极易引起复合伤：而冲烧毒复合伤是所有复合伤中最严重的一种，伤情最重、最难急救。冲烧毒复合伤的发生率与离爆心远近有关：离爆心越近，发生冲烧毒复合伤的机会越多，致伤程度越重[1] ，其次是冲毒复合伤。
(2) 致伤因子多，伤情复杂：化学气体爆炸引起复合伤的致伤效应是两种或两种以上致伤因素作用的相互加强或扩增效应的结合，因此， 病理生理紊乱常较多发伤和多部位伤更加明显而复杂。它不仅损伤范围广，涉及多个部位和多个脏器，而且全身和局部反应较强烈、持久[2] 。爆炸燃烧的热力可引起体表和呼吸道烧伤，，爆炸的冲击波除引起原发冲击伤外，爆炸引起的破片和砂石可产生破片伤和砂石伤，建筑物倒塌、着火可引起挤压伤和烧伤，化学气体中毒除引起肺损伤外， 有的还可引起神经系统的损伤。
(3)致伤机制十分复杂：化学气体爆炸所致损伤的发生机制，可能与冲击波、热力和有毒气体的直接作用及其所致的继发性损害有关。化学毒物所致的冲烧毒复合效应不应理解为各单一致伤因素效应的总和，而是由于热力、冲击波和毒气各致伤因素的相互协同、互相加重的综合效应，因此伤情往往更为严重。
(4)外伤掩盖内脏损伤，易漏诊误诊：单纯的冲击波超压致伤时，体表多完好无损，但常有不同程度的内脏损伤，即呈现外轻内重的特点。当冲击伤合并烧伤或其他创伤时，体表损伤常很显著，此时内脏损伤却容易被掩盖，而决定伤情转归的却常是严重的内脏损伤。如果对此缺乏认识，易造成漏诊误诊而贻误抢救时机。
(5)肺是化学气体爆炸损伤最主要的靶器官：肺是中毒致伤也是冲击波致伤最敏感的靶器官之一[3] ， 肺也是呼吸道烧伤时主要的靶器官。因此，肺损伤应是化学气体爆炸致冲烧毒复合伤救治的难点和重点。
(6)化学气体爆炸致冲烧毒复合伤在临床上病情发展迅猛，救治极为困难：表现为伤势重， 并发症多，病(伤) 死率较高，严重的爆炸复合伤伤员常死于爆炸现场，本组2例严重的爆炸伤伤员当场死于爆炸现场，1例伤员死于后期的严重并发多器官功能衰竭。
(7) 伤亡人群扩大化：化学气体爆炸致复合伤的破坏作用和地面杀伤力异常巨大，人员伤亡比一般外伤有扩大趋势。
(8)杀伤强度大，作用时间长：本组化学气体爆炸致冲烧毒复合伤的早期并发症凶险，晚期并发症增多；杀伤面积大，损伤部位多，造成多部位伤的比例增加；随着休克、出血、昏迷等并发症和冲击伤、多部位伤、烧伤的增多，重伤的比例也相应增加。
(9)治疗困难和矛盾突出：化学气体爆炸致冲烧毒复合伤治疗中最大的难题是难以处理好由于不同致伤因素带来的治疗困难和矛盾。如何处理好治疗烧伤的迅速输液与治疗肺冲击伤慎重输液和抗中毒的矛盾是治疗化学气体爆炸复合伤的关键。
3.2 紧急医疗救援的原则和对策：
(1)设立一个地区性化学气体爆炸伤的灾害应急医疗救援高层指挥机构。
(2)创建一条快速、安全、有效的绿色抢救通道。
(3)坚持科学的救治原则，应该重视伤后1小时内黄金抢救时间，尤其是10分钟内的现场白金抢救时间，特别是加强紧急医疗救援队伍的快速反应速度和现场救治能力。
(4)消防部门应立即阻断致伤因素，迅速将伤员脱离化学气体爆炸现场。急救人员宜等伤员脱离爆炸源后实施抢救，不宜直接进入爆炸现场中抢伤员，消防警察和医疗救援人员应分工负责。
(5)现场及早检伤分类、畅通呼吸道、吸氧和抗休克抢救。
(6)迅速抗休克抗中毒治疗及纠正脑疝， 同时防治肺水肿和脑水肿。
(7)医院急诊室首先宜迅速、及时洗消皮肤是关键， 再加特效抗毒药的快速应用。
(8)建议在急诊室进行多科会诊，诊断要迅速、准确、全面，并尽快分科抢救：通常是边抢救边会诊、边检查和边问病史，然后再抢救、再检查，以减少或避免漏诊。
(9)紧急手术治疗的顺序，应遵循首先控制对生命威胁最大的创伤的原则来决定手术的先后。
(10)实施联合治疗方法：采用静脉注射山莨菪碱、地塞米松、维生素B6为主的冲击疗法。在病情危重的特定情况下，联合采用静脉注射山莨菪碱或东莨菪碱(20 mg/ 8 h)、地塞米松(20 mg/ 8 h)、大剂量维生素B6 (3 g/ 8 h) 为主的冲击疗法，使爆炸伤伤员的病情得到控制和逆转。本组32例伤员中29例通过实施综合疗法获得了较满意的治疗效果 。
(11)注意化学气体爆炸给公众造成心理的危害：及时通过新闻媒体进行相应的科普知识宣传，减少和防范公众恐慌心理。(12)对症治疗、支持疗法、综合治疗是至关重要的。
3.3 紧急医疗应急救援的建议：由于本组研究的样本量相对较小，我们还会持续深入进行进一步研究。我国是一个化工大国，化学气体的生产、运输、应用已经广泛存在于各个地区，我们建议今后应该针对化学气体爆炸和中毒伤害，开展相对系统的科普宣传、防化反恐、临床救治和应急医疗救援等科研协作与学术交流，保障社会公众的生命安全。
