【申曙光】：很高兴跟大家在网上又见面了。上次应该是两年前跟大家交流全民医保问题，这次交流全民免费医疗的问题，这是两个密切相关的问题，很高兴跟大家一起探讨这个问题。
全民免费不可行 但部分人免费可行且必要
[网友木子彗心]：
有人说全民免费医疗，只是看上去很美，在中国并无实践的可能，请问您怎么看到这个观点?
【申曙光】：这要看全民免费医疗如何理解吧。如果是全部由政府买单，个人看病时不交任何费用，这当然很美，但难以实现。首先不是钱的问题，是效率的问题，是是否可持续的问题。个人不付任何引用，肯定会形成大量的资源浪费与低效率，所以实际上不具有可行性。
如果是指“主要由政府买单，个人付费较低”，且对全体国民都是如此，我觉得是可行的。但问题是，个人付费的比例控制在什么范围。
我想强调，医疗领域具有特殊性，个人不付任何费用，各种风险都会出现，个人的医疗甚至健康需求会不断释放，要求会不断提高，最后是资源无法承受，制度不可持续。
我这样说，并不是说所有人都必须付出一定的费用。事实上，对于家庭收入水平很低、确实没有能力付费的，国家应当通过适当的方式为其免费提供医疗服务。但这只能针对特定的人群，要满足某种条件。这就是说，全民免费不可行，部分人的免费是可行的，也是必要的。
税收收入用于医疗经费不够
[网友房爽童鞋1988]：
看病是不是免费不重要，关键是人们的收入能不能在不影响生活的情况下承担医疗费用，您觉得呢？
【申曙光】：我很赞同这位网友的看法。不过我还要补充：这还要看这个制度能否持续发展，还要看确实不能付费的人能不能得到有效的医疗服务。为什么说是否免费不重要呢，因为，如果是全民免费的话，资金肯定来自于税收，居民实际上也是付费了的，只不过是付费的人群、结构与数量不同。而如果能够做到所有人都能在对生活无大的影响的情况下得到合适的医疗服务，那么，钱是以何种方式出的，以费或税的方式出，不是问题的本质。
我个人在猜想，为什么这么多人对免费医疗感兴趣，而对于付费有意见，可能是因为觉得我们的税收已太高了，再为看病付费就是不合理的了。这就牵涉到更大范围的问题了。确实存在这个问题：我们的税收有多少用到医疗等民生问题的解决上了呢。应当说。这几年来，这一比例在快速的提高，但还不够！
[网友doristing]：
在医生可以乱开药乱开检查单的情况下，有可能实现全民免费医疗吗?
【申曙光】：这个问题实际上是在问医疗卫生与医疗保障体制的关系。我认为这正是我们的医改没有处理好的地方，当然，也因为它是难点。医改改了不短的时间了，但这一问题还没有解决。这不是医保出了问题，是医疗卫生领域的问题。可以打个比方：医疗保险、医疗保障是向医院和医药付费，提供资金，但如果这个领域是个无底洞，没有控制好费用，你医疗保障提供多少都不能填满它，这个时候哪里还敢讲全民免费医疗啊。所以我们可以说，医疗卫生领域的改革应当先行一步，否则医疗保障领域的改革不能发挥出效能。但现在的问题是，它不但没有先行一步，还落后几步了。
医疗卫生体制改革是当务之急
[网友阿韫]：
世界上有很多国家在试验全面免费医疗，但美国却例外，这是为什么？
【申曙光】：真正意义上的全民免费医疗的国家是很少的，多是不同程度上的“免费医疗吧”。
美国的情况比较特殊：它主要采用商业保险的办法解决医疗保障，但这并不是说政府就不管事了。事实上，美国的办法是首先解决弱势群体的医疗保障问题，包括退休老人的医疗问题，残疾人的医疗问题，然后鼓励个人购买商业医疗保险，也鼓励单位与其员工购买商业医疗保险。
[网友抹茶拿铁]：
最近人民日报发表系列文章，表示全民免费医疗只能是一种理想状态。请问嘉宾，按照我国的国情，最现实的办法是什么？
【申曙光】：从医疗保障方面来看，我们的国情是：已建立起制度上已基本覆盖全民的医保制度体系，但带上还有不少的人没有进入这个体系；保障水平较低；不同人群的医疗保障水平差别较大；医疗卫生领域的改革没有跟上，看病难看病贵的问题没有得到解决。基于这些情况，我觉得主要有以下几个方面的工作要做：
一是要继续扩大医疗保障覆盖面，政府要以多种方式帮助没有参保的人全面参保，社会也可以提供帮助，但责任主体是政府。
二是要根据各地具体情况进行医疗保障制度的整合，提高人群间的医保公平性。
三是要改革医疗卫生体制，解决好医生乱开药乱开检查单的问题，解决好以药养医的问题，控制医疗卫生费用的消耗，让人们看得起病。
四是要继续关注各类医疗弱势群体，让他们得到更好的保障。
五是要建立多层次的保障体系，鼓励商业医疗保险的介入，让其在为中高收入人群的医疗服务方面起到更大的作用。其中，第三项是目前最核心的工作。
如果要用一句话回答“最现实的办法是什么”，我的回答是：在控制医疗费用的前提下，整合和优化现有制度，实现真正意义上的全民医保。
私立医院和商业保险应成为医疗保障体系的重要部分
[网友西塘湖边]：
请问离开市场化的医改，能否体现效率与公平？离开市场化的医改会成功吗？
【申曙光】：这个问题提得很好。可以说是触及到了目前医改的核心问题。所以我想多说几句。
这个问题是仁者见仁智者见智的问题。公平与效率问题始终是医保的核心问题。我个人认为，离开市场化，医改也不可能成功，因为无法保证效率。但目前的问题是：在过去几十年的医改中，在医院和医药这一块，强调了市场化的方向，导致现在的局面是市场化程度过高，且是比较无序的市场化，并不是真正的市场化。医疗卫生的公益性体现得不够充分，甚至可以说在很多方面没有得到体现。例如，医院院长必须整天考虑如何赚钱。这个时候，不但其医疗卫生事业与医疗保障的公平性无法得到保证，就连当初所设想的效率问题的解决也没有实现看病越来越贵和越来越难就是最终的“证据”。
我觉得，目前的医改还只是“小打小闹”，无法从根本上解决问题。所以这个时候，目前这个阶段，我们要强调其公益性，而不是强调市场化。这既需要加大国家的投入，更需要体制与机制的全面改革，特别是，要打破部门利益，有关部门要有“痛下决心”的勇气！其中要达到的最基本的目标是，要让我们的医生既有足够过上“体面生活”的收入，也要有足够的看病行医、救死扶伤的积极性与专业能力。我也知道，这当然是难中之难，但是必须应当成为医改的目标。医改的各项措施首先要朝着实现这个目标努力。否则，一切都无从谈起。
当然，市场机制也能够在很多方面起作用，应当在很多方面得到运用。医院和医疗卫生的公益性并不排斥私立医院，也不排斥商业保险，更不排斥慈善事业。相反，在我们这样一个人口众多、医疗需求层次众多的国家，私立医院和商业保险应当为政府所鼓励，为社会所欢迎！我也不认为他们只是“补充”，他们完全可以成为医疗卫生体系和医疗保障体系的一个重要的部分。
要从医患事件反思医疗卫生体制改革
[网友文艺骚年]：
惊愕于“哈医大一院3.23事件”后的新闻调查。一项对该事件心情调查显示竟然有65%的人选择“高兴”。对此，我们是不是应该反思目前的医患关系？反思我们的医疗体制改革？您如何认为？
【申曙光】：这个问题已经不是一个新的问题，而是一个老的问题了，最近几年这个事件越来越多，其实是一个非常危险的局面，一方面这些当然都是刑事案件；另一方面是对医生和医院都是严重的打击。这些都是我们所有人不愿意看到的现象。但是确实里面有些东西值得反思，其中的医患关系紧张这应该是显而易见的，这里当然有多方面的原因，而且每个具体的事件原因也是不一样的。但是多数都是由于看病难、看病贵有密切关系的，所以这就跟我们今天的主题全民免费医疗也好免费医保也好有关系。如果能够给人们更高程度的保障，降低看病难、看病贵的程度，我们不说一下子就解决，但是降到一定程度，这样的事件肯定会越来越少。
其中一个具体的原因，就是医院和医生也有压力，他必须一天到晚要想着收入、赚钱，这就出现了一些让病人无法接受的情况，这是一个基本的原因吧。所以我们反思的就是医患关系到医患事件，可以切身体会到我们的医疗卫生体制要进行大幅度的改革。
[主持人]：
实施全民免费医疗，对于一个发展中的人口大国是否极为困难？
【申曙光】：我前面已经讲了，任何一个问题都会想到你所讲的前面免费医疗是一个什么概念，如果是一个完全免费的，我觉得任何时候都难以做到，但是如果把人们的缴费控制在他的支付能力范围之内，同时确实能够为一些不能够看病的人，也要保证他的看病。我想这是全民免费医疗，这是可以做到的。虽然我们人口众多，但是我们的经济发展已经到了中等收入国家的行列了，所以是能够做到这个意义上的所谓的全民免费医疗的。当然还有一个前提，就是说医疗卫生体制必须进行改革，要让看病的人的费用得到很好的控制，否则的话这也是不能实现的。
[网友抹茶拿铁]：
您认为陕西神木经验是成功的吗？是否可以在全国推广？
【申曙光】：这个问题很可惜，我是比较早的到神木进行实地调研的，我们还搞了问卷调查，还访问了医生和医院，当时是得到了第一手资料，当时我对这个制度是持肯定的态度的，因为当时包括很多学者、媒体都在炒他的“全民免费”这个概念，实际上他也并不是真正的完全的免费，他也是有各种的费用控制方式，当时主题的声音对他进行否定，一个是确实是神木的经济发展水平特别高，别的地方不可能这样做，所以没有推广价值，他也不可持续，因为医疗费用会越来越高。我当时为什么肯定他？是因为我觉得他是有一整套的费用控制方式的，而且看病的人也要付出一定的费用，所以他并不是人们所想象的所谓的全民免费医疗，而是从他的经济发展水平来看，从他的费用控制方式来看，还是能够实现 可持续发展的。很可惜最近几年我们有更多研究了，但是神木也不是全国最发达的地方，我们比他发达的地方还多得很，为什么这些地方还没有搞？首先还是观念的问题，我觉得一个地方把他的保障水平搞的高一点也是允许的，并不是他这个水平全国就做不到就不让他搞，这个我不同意。虽然我们整体上应该统一，但是一些经济发展水平比较高的地方，可以把保障水平提高一点。我当时是从这个意义上肯定他的，但是很可惜我现在不知道具体情况了。
健全的医疗体制应保证医生有体面的收入
[网友一天一地一广仔]：
你如何看待医疗腐败的问题？像中国这样的，药价降了，那药就跟着消失了；免费医疗，到你着急的时候却收红包，你是给钱呢，还是不给钱呢？
【申曙光】：这些情况的话，据我所知这些情况是客观存在的，所以我反复强调了医疗卫生体制改革，医院和医生不能成为赚钱的机器，我们首先当然要有医德，同时这个体制下面、机制下面要让这些医院和医生能够生存下去，医生能够有一个体面的生活，不但是体面还要比较好的生活下去，因为他有医疗技术，他应该有一个比较满意的收入，如果说国家投入很少，医院和医生成天到晚都想着赚钱，这个问题就没有办法解决。用道德这些去规范和约束他，这只是一个方面，另一方面要让他不需要这样赚钱，也同样不能够这样赚钱，所以这就是体制和机制上的问题。他不是某个人的道德水平的问题，是一个系统上出了问题，是这样的结果。
[主持人]：
前几天看到微博帖子说：“中国是世界上未实现全民免费医疗的20个国家之一”，官方立即给出回应“这种看法错误，只有古巴是唯一一个严格意义上的全民免费医疗国家”。请问您对此有何看法？像英国这样的福利国家，是不是严格意义上的全民免费医疗国家？
【申曙光】：所谓的全民免费医疗你可以有对它不同的理解，像英国这样的国家老百姓看病也是需要付出一定的费用的。从这个意义上来讲真正的全民免费医疗国家并不多。所以我一开始就讲了，我们不要纠缠于是不是全民免费医疗，而是应该聚焦于我们的广大人民群众、广大的老百姓能不能看得起病，这才是问题的实质。你当然可以搞全民免费医疗，但是你对国家整个社会经济的发展会造成多大的影响，还有这个制度—全民免费医疗能不能维持下去。还有效率的问题，这个是有定论的，对病人没有任何制约，不需要付出任何代价，那这个效率肯定是很低的。这个不展开，这个是有定论的，这个问题的根本不是是不是要全民免费医疗，而是老百姓能不能看得起病，对他的生活会造成多大影响，而且绝对不能出现因病致贫这个问题。我们应该追求的是这样的问题，而不是全民免费医疗。
医疗问题的实质就是效率和公平的权衡
[网友杨再昌]：
请问申主任，为什么完全免费可能会导致效率低下，医疗服务质量难以改善？
【申曙光】：每个人大病小病都会看，而且也提出了越来越高的要求，那么你医院医疗资源能不能用足呢。还有全民免费医疗你医院是什么机制？医院也好、医生也好，都是由国家把他养起来，你搞全民免费医疗一点钱不让他赚你肯定要养起来，那么医院的积极性和医生的积极性怎么发挥呢？所以事情发展到今天已经不需要讨论了，一定是产生了一个共识。所以大家都在讲，医疗问题、医保问题的实质就是效率和公平的取舍和权衡问题。你只看要全民免费医疗那可以啊，所谓公平性提高了但是没有效率，没有效率保障公平性也是维持不下去的。比如说某些国家看一个慢性病要排几个月、一年，那这个时候没有效率哪来的公平呢？
所以，我们一定要把效率和公平两者统一起来、平衡起来，而不能只考虑一个方面。考虑一个方面当然很好说话，你说谁不喜欢全民免费医疗，那当然好啊，但是真正做起来。那么看病贵的问题可能对于个人来说解决了，但是对于国家是成为了负担，那国家是谁？还是属于老百姓。所以负面的影响还是摆在那里。
[主持人]：
其实如果全民都免费了到时候需求大了，到时候看病更难了。
【申曙光】：那是毫无疑问的。现在我们认为医疗费用比较高看病贵的情况下说看病难，那你想想看病不贵甚至不要钱的情况下呢？
[网友需要改变]：
全民免费医疗的不可行除了从费用方面考虑，还有其他的阻碍因素吗？
【申曙光】：就是医疗资源还没有达到这个程度，你整个国家的经济发展水平我不敢说是正相关，但是有一定的相关性，也不只是费用那么简单，但是最后都会体现在几个方面的问题。医疗设施啊，还有医院的体制，你要真正的像刚才讲的那样，那国家就要把所有的医院和医生养起来，那么各个方面都要进行全面改革。
[主持人]：
感谢申主任今天耐心回答网友的问题，今天的访谈到此结束。
【申曙光】：再见！
嘉宾简介
申曙光
中山大学社会保障研究中心主任，教授、博士生导师。长期从事社会保障与商业保险的教学与研究工作，专长于医疗保险以及风险管理研究。著有《社会保险精算》、《保险监管》等多种著作。
