题记：
对未知的恐惧，往往会大于事件本身。
似乎还没来得及找到足够答案，H7N9禽流感病毒便 “消失”了，直到这两天又有地方确诊病例。
昨天，最新的研究又显示，H7N9病毒已出现基因突变。
突变后的病毒，会引起新的“大流行”吗？人与人之间的传染，究竟会不会发生？它导致的死亡率，又为何会如此之高？
依然有疑。甚至就连前一段时间它为何会“突然消失”，至今也依然找不到足够论据。
所知的，只有中国131例确诊，37例死亡；上海33例确诊，14例死亡。
记者历时近1月，多方求证、详细调查上海33例的基本情况，为读者寻找能够寻找的信息。
新闻核心
科学家揭示：H7N9耐药性如何炼成？
本报讯 （记者 顾泳 通讯员孙国根）复旦大学上海医学院专家研究证实，个别患者在达菲抗病毒治疗19天后，其咽拭子标本仍能检测出H7N9病毒“核酸”，表明病毒已出现基因突变和耐药趋势。
研究团队对14例患者开展了病毒载量与病情严重程度的相关性分析。结果出乎意料：重症患者，特别是在后期需要依靠人工肺治疗的患者，咽拭子病毒核酸载量在达菲治疗过程中，出现持续阳性、甚至载量进一步升高。个别患者在达菲抗病毒治疗19天后，仍在其咽拭子标本中检测到了H7N9病毒“核酸”。
这个结果是如何产生的？科学家发现，2例重症病例在抗病毒治疗过程中，体内H7N9毒株的神经氨酸酶（NA）“292位氨基酸”从R（精氨酸）突变为K（赖氨酸）。继而，研究团队还发现更重大结果：病人标本中“292R毒株”出现逐渐被“292K毒株”取代。该结果强烈提示，这一突变毒株的出现，可能与达菲治疗效果不佳有关。
“292位氨基酸”的突变，曾出现在季节性H3N2流感病毒上；此后，研究证明该病毒对达菲耐药。此次研究团队的发现表明：病毒在药物“压力”下，会促使患者体内病毒产生变异突变，从而导致H7N9禽流感病毒呈现耐药。
人传人的可能性
几乎从曝出的第一刻起，H7N9病毒的表现就抓住了公众的“软肋”。
地处上海市闵行区的复旦大学附属上海市第五人民医院，是全国乃至全球H7N9禽流感首次发现的地点。不过，首例确诊病例老李一家，之前甚至其全名、祖籍、有否接触禽鸟等都没有任何披露。世界卫生组织代表曾指出，该个案值得研究。
时隔一月，作为当时的主治医生，五院呼吸科主任揭志军终于“敞开了大门”。
87岁的老李是山东人，退休前曾在浙江工作，退休后久居闵行，家中好几位儿子，老伴过世。2月10日左右，他52岁的小儿子李二出现流感症状，发热咳嗽，在家门口买了点药，吃了没效果。随后到市五医院就诊，吊了阿奇霉素，还是不见好。2月20日左右，李二在急诊室就诊时，病情急转直下，出现昏迷症状，最终因重症肺炎不治身亡。
就在李二发病的第二周，2月19日，老李与69岁的大儿子李一先后发病。2月25日，两人相继前往市五医院急诊部就诊。一家三口同时患病，症状极其相似：发热咳嗽咳痰，白细胞不高，LDH（乳酸脱氢酶）、CK（肌酸激酶）两项指标升高十倍，病情进展极快。医生曾反复询问家人，只记得曾吃过一只“叫花鸡”……
就在这样的“懵懂”间，市五医院在抢救过程中，先后邀请市公共卫生临床中心、中山医院等处的专家会诊。专家从临床表现怀疑3人可能感染了某种特殊病原体（病毒），并尝试依照甲流方案，给患者口服了抗病毒药物达菲，但初步的检测结果排除了SARS、甲型H1N1、H5N1禽流感的可能。
此时，李二已因出现多脏器衰竭死亡。而父亲老李因为长期老年性慢性支气管炎，同时有心脏先天性畸形，医生始终无法使老李的氧饱和度上升，老人最终因呼吸衰竭于3月4日死亡。而与父亲接受相同治疗的李一，则在3月13日康复出院。
3月31日，全新的H7N9病毒水落石出，市疾控中心的检测结果最终揭晓：弟弟李二病毒检测呈阴性、父亲与哥哥皆为阳性。专家认为，弟弟的阴性结果可能与取样部位、时间等有关，不排除同样被H7N9感染的可能。
更早之前，后来被媒体广泛报道的肉贩吴亮亮，与其他5例（其中两例康复），也均在五院出现。5例死亡，一时间，五院的“怪病”之说蔓延。
但更引人猜忌的，是紧接着的一对夫妻感染病例。
家住上海虹古路的顾驰一家，妻子於晴在3月27日出现低热，29日妻子前往长宁区中心医院急诊就诊，但病情依旧没有缓解，4月1日、2日两次到华山医院就诊，被收入急诊抢救室，4月3日凌晨抢救无效死亡。
噩运并未因此结束。一直照顾生病妻子的顾驰，4月1日起也开始出现乏力、发热的症状，在妻子去世后，4月3日、4日顾驰也两次前往华山医院就诊，并被转送至市公共卫生临床中心，但检测结果一直到4月10日第3次加采了顾驰的下呼吸道分泌物样本，才最终检测到他体内的H7N9病毒。
顾驰也是第一例明确与H7N9禽流感患者有过密切接触的病例。这两起聚集性发病的病例，引发了公众对H7N9病毒是否会人传人的最大担忧。
在顾驰的回忆中，妻子生活规律，每天上菜场，家里爱吃鱼，很少吃鸡鸭肉，但常去的摊点与活禽摊点临近。从不去菜场的顾驰，认为自己没有接触过任何禽类。但专家在现场调查后发现，这处菜场也是顾驰每天回家的必经之路，而且菜场管理稍显混乱，常有摊贩在下班时将蔬菜、活禽摆到路边售卖，顾驰也很可能因此与禽类有过接触。
但通过分析，“我们发现，类似的聚集性发病病例，存在两种可能，一种是人传人，另一种是同时暴露在同一感染源下的同时获病。”市公共卫生临床中心呼吸科主任卢水华告诉记者，“从病情发展状况看，因为H7N9会存在5天左右的潜伏期，所以顾驰的患病时间也有可能与妻子相似，妻子因身体抵抗力弱立即爆发，他则过了几天。”而老李一家，也确同时食用过禽类。
更重要的是，通过大范围对所有与患者有过接触者的医学观察，确认其他均无因此感染的病例。所以截至目前，专家仍认为未有H7N9病毒可人传人的直接证据。
但同样的研究，也可表述为，目前没有足够证据表明，H7N9不能实现人传人。
直到发稿时，顾驰仍在重症监护室抢救中。
中国式菜场
出院已1个多月，老杨至今不相信自己得的是禽流感。
因为否定了人传人的直接证据，从禽至人就是获病的途径。而医学认定需要的禽类接触史，老杨脑海中反复播映过往细节，却没有一点头绪。
“的确有邻居养鸽子，但从没接触过；得病前的两周，家里也没吃过鸡鸭；清明节前去崇明上坟，也没接触过什么鸟啊。”一个个可能，被老杨一一否定。
只是那一场经过，不断在脑中盘旋：3月29日晚睡觉时，65岁的老杨突然觉得全身发冷，扛了几天，还是全身无力。4月2日，去医院诊断为急性上呼吸道感染，挂了水，但病情并没有好转，还开始咳嗽、发热，一量，39度。
再去医院拍了CT，老杨被诊断为左下肺炎，必须住院治疗；4月6日，结果终于确认，是H7N9禽流感感染，并在当天被转院到市公共卫生临床中心。他的病也正是在这一天开始恶化，被直接送进了重症监护病房……
医生曾与老杨和家人反复回忆，认为他在上坟时野外接触到禽类粪便等可能性较大。而这一猜测，在没有更多证据之前，只能成为最终结果。
这样的经历与感受，是大多数此次禽流感确诊病例患者的共同感觉。
据记者调查统计，上海此次33例H7N9患者中，在发病前两周内，有过如饲养、宰杀、食用禽类等明确禽类接触史的，不到10例，其中多是家中曾饲养鸡鸭等禽类，或有过宰杀的经历。
而人与禽类接触的经历，正是判断H7N9如何由禽传染给人的关键因素。
但让人想不通的是，比如极少接触家禽的老李一家，后来在他们居住地附近两个菜市场的活禽中，检测出了H7N9病毒。还有在市场打工的吴亮亮，家人至今不解，“他只是卖猪肉，旁边有个禽类摊位，为什么天天接触的禽类摊主没得病，却是他？”
病毒传染的过程，至今并不清晰。甚至目前多数患者的禽类接触史，也有着猜测的成分。
在这过程中，中国式菜市场，成为令研究人员最头疼的“特殊接触史”。
74岁的周某，务农，无明确接触史，仅去过菜市场；
67岁的李某，退休工人，没接触过活禽，仅去过菜市场；
75岁的马某，没吃过鸡鸭，仅去过菜市场；
79岁的马某，从不去菜市场，去公园遛过鸟；
74岁的李某，无明确接触史，仅去过菜市场；
……
33例病例，除了养鸡养鸭的农户，大多数人否认直接接触过活禽，不过，“去菜市场”者占了约70%。
这也是目前我国医疗工作者与国外研究人员的争议之一。在国外研究人员看来，中国式菜场活禽摊位的完全开放式售卖，地方狭窄，又少有及时清洁，所以凡是去过菜场的，都应算作与禽类有明确接触史，但这一点在我国还未被完全采纳。
“若将发病前两周去过菜市场为判断依据，那么接触史明确的人数就会直接翻番，甚至更多。”卢水华告诉记者。
作为第一作者，卢水华近日参与了市公共卫生临床中心对国内111例H7N9确诊病例的详细调查，文章在线发布于《新英格兰医学杂志》，统计了包括去过菜场的明确禽类接触史病例数为62例，占总数的55.9%，发病的平均潜伏期为5天，“这一比例，与上海的状况基本一致”。
也是在5月，一支由中国和国际医疗专家组成的特别工作组，在对上海和其他感染地区的家禽市场与家禽养殖场现场调查后认为，人感染的危险性主要来自处理活家禽的菜市场，甚至H7N9病毒本身也可能正是源自菜市场而非家禽养殖场。
问题是，若依此为据，禽类又如何在不接触人的条件下，将病毒传染给人？
卢水华介绍，现有的最新调查，研究人员曾在上海的菜市场中，在禽类的气管和羽毛上，都曾发现H7N9病毒。
“它究竟是如何传染给人类的，关键还要看有没有呼吸道和气溶胶传播（在空气中存在的液态或固态的悬浮颗粒，一般是近距离传播）的证据。科学界正在非常谨慎地评估这件事情。”中科院的一位专家日前在讨论会上措辞严谨地说。
5月23日，一支国际研究团队在美国《科学》杂志网络版，发文表述H7N9最新的动物研究成果，显示H7N9可以通过密切接触实现有效传播，而通过空气飞沫目前只能实现有限传播。“以10级划分，H7N9病毒经空气飞沫传播的风险为2级”。
这一结果，或许对目前有接触史、以及因去菜市场染病的病例，作出一些解释。但对那些毫无密切接触经历的感染者，还无法作出更有效解答。
未知，似乎仍然远远多于已知。
致命的基础性疾病
目前，上海的33例确诊病例，14例死亡，15人康复，还有4人仍在抢救中。
从市公共卫生临床中心得到的消息是，死亡人数可能进一步增加。
H7N9在上海导致的病例死亡率目前已达42%，在全国，这一比例也达27.3%，均远高于一般季节性流感，甚至高于SARS的15%左右。
在卢水华们的评估中，患者的病情变化剧烈，病毒对人体造成的损伤巨大，是H7N9的一大特点。约有76.6%的患者在治疗期需要入住ICU（重症监护病房），其中多数是一入院就必须直接送进加护病房。在治疗期间，H7N9病毒造成的最常见并发症是严重的急性呼吸窘迫综合征，其次是休克、急性肾损伤等。
但临床中导致患者死亡的，并不仅仅是H7N9病毒对肺部的感染与并发症，患者的基础性疾病成为造成死亡的一个相当重要的原因。
李某，2月10日就诊，2月20日死亡，诊断患者除人感染H7N9外，医生了解其本人因生前酗酒，并曾在化工厂上班，肺部损伤；
陈某，4月17日入院，4月29日死亡，诊断患者除人感染H7N9外，本身伴有慢性支气管炎伴感染、阻塞性肺气肿、Ⅱ型呼吸衰竭、冠心病、急性冠脉综合症，心功能Ⅳ级、4.2级糖尿病、高血压3级；
周某，4月6日入院，4月11日死亡，诊断患者除人感染H7N9外，本身伴有急性呼吸衰竭、冠心病、心功能Ⅲ级，肾功能不全，血吸虫肝病；
段某，4月18日入院，4月21日死亡，诊断患者除人感染H7N9外，本身伴有Ⅰ型呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征；
……
实际上，不仅是死亡案例，更多的康复患者也因有多项基础性疾病，导致治疗过程险情不断。
实验认为，该类疾病死亡率很高的原因，是病毒促发免疫炎症过程导致肺组织及多种器官损伤。
而在统计中，逾70%患者在入院时，伴有一个或多个共存疾病，其中，冠状动脉粥样硬化、心脏病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病最为常见。
少有的迅速康复病例，如47岁的张雷，因自身无基础性疾病，虽然是在发热后5天，4月16日方住院治疗，但肺部症状始终较轻，30日便已顺利出院，“其实还能更早，有医生在其小便采样中发现了H7N9病毒，所以推迟了几天，实际上，这已是患者身体的主动代谢，不再具有传染性。”卢水华解释说。
研究人员发现，当患者年龄在65岁以上，并多有基础性疾病时，死亡几率会明显增大。
至今还有一名患者，虽H7N9病毒感染已治愈，但由于本人基础性疾病过多，始终达不到出院要求，仍在医院治疗中。
“身体是革命的本钱”，对战胜H7N9病毒来说，似乎很恰当。
病毒已经开始变异
我们对H7N9的了解，正在加深。
上海3月31日确认发现H7N9病毒，至4月20日感染患者便已不再增加，之后新增死亡患者也仅3例。
从更多的特点考量，此次上海感染H7N9病毒患者年龄分布有自身的特点，67.74%的患者在60岁以上，患者平均年龄高达64.4岁，从4岁至88岁不等。专家分析，这一年龄的分布趋势与季节性流感相似，但是与H5N1、H1N1的年龄分布不同。2009年，1461例中国甲型H1N1肺炎住院患者，平均年龄23岁。而H5N1的一个研究数据是平均年龄29岁。
对老年患者占主导地位的一个可能性解释是，退休的人有更多的机会在活动物市场，因此更可能接触到活家禽。也可能是因为，老年人有着更多并存疾病的风险，即使在相同的暴露条件下，比年轻人更易患病。
卢水华在对18例市公共卫生临床中心治疗的患者进行分析后告诉记者：“临床上，对H7N9病毒患者来说，最致命的是年龄问题与个人基础性疾病。但若能够及早介入治疗，即使重症患者也有极大的康复希望。公众完全不必恐慌。”
比如4月7日进入市公共卫生临床中心治疗的沈力，在发烧16天后才开始使用达菲治疗，尽管患者身体条件较好，但至今仍只能带机存活，病毒对患者肺部的打击几乎无法挽回。而在4月9日入院的81岁老人金琴，尽管患有高血压、肾功能不全等疾病，但由于在发病后2天便开始抗病毒治疗，老人最终顺利度过危险期，于4月26日康复出院。
“可以说，使用达菲治疗，在发病后的一周之内与一周之外，效果是完全不同的，沈力也可以说是上海第一例宣传仍然不到位的案例，患者在初期的疏忽造成了后果。”卢水华说。
目前，随着治疗方案的逐渐成熟，治疗的介入期也开始不断后延，为患者带来生的希望。在发病后10天才去医院就诊的林勇，4月9日入院后病情迅速恶化，但在治疗方案逐渐精确化后，5月5日顺利康复出院，这也是迄今为止就医时间最长的康复病例。
另外，在上海的33例确诊病例中，一些特殊病例的出现，令人担忧。
如本文所述的顾驰一例，医生在4月2日患者表现出流感症状后，便已开始使用达菲，但在4月25日医院进行总结时，顾驰的检查结果仍为阳性。另一例17日入院治疗的老段，经过一周多的对症治疗，病情依旧毫无缓解，患者同时患有慢性支气管炎、冠心病等疾病，最终在29日去世。研究人员发现，前后有3名重症患者在服药后并无收效，其中两名死亡。在后续研究中，医疗人员已发现患者出现了对达菲等药物产生耐药性的问题。
这是一个相当值得重视的状况，专家认为，尽管存在服用药物剂量、配方不当导致失败的可能，但亦有可能个别患者体内的H7N9病毒已出现基因突变和耐药趋势，变异病毒对部分抗病毒药物具有抗药性。
且医生通过临床治疗发现，近一半使用达菲治疗的患者，在治疗过程中出现了呼吸衰竭。因此，目前流行的达菲能有效治疗人类H7N9的结论是可疑的。医学界应加强监控，及时对目前的治疗措施作出必要调整。
……
我们对H7N9病毒的了解还在继续，病毒本身也在不断发生着变化。
必然，未来全新突发传染病的风险还在继续。
必然，唯有“从战争中学习战争”，才有可能战而胜之。
加缪在《鼠疫》中写道：“不要试图去给鼠疫发生的情况找出解释，而是要设法从中取得能够汲取的东西。”
这，似乎应是我们面向未知的恐惧时，应有的态度。
（文中病人均为化名）
